马茸茸母亲告诉财新记者，医院说孩子头围大“是正常的”，医生同意顺产。延壮壮则透露，“医生检查完拿出一张单子，问剖宫产还是顺产，我们说能顺产就顺产，医生就让我签字”，后来“医生再也没有提这个事”，直到妻子第二天上午9点左右进产房前，医生检查完都说一切正常。
那么在马茸茸待产前的两个小时里，对于马茸茸提出的剖腹产要求，家属和医生当时又作出了什么反应?这个问题的答案扑朔迷离，院方率先将矛头指向家属。
根据《华商报》披露的榆林市第一医院外科护理记录单，有记录显示31日从17时50分到19时19分，产妇三次提出剖腹产的要求，第一次向医务人员提出，由医务人员转告患者家属，“家属表示理解，拒绝手术”。
之后两次，马茸茸走出分娩中心，直接告知家属做剖腹产的意愿。据《华商报》援引该医院妇产科二病区主任霍军伟的说法称，家属仍不愿意。后来医生将马茸茸劝回待产室，再次建议家属实施剖腹产，但对方坚持顺产。
榆林市第一医院绥德院区杨姓新闻发言人对财新记者分析称，陕北一带生育观念相对落后，家属可能认为顺产对下一代更好，或者出于经济状况的原因，担心剖宫产费用过高，所以不同意实施手术，而按照一般医院的操作规程，孕妇家属不同意就不能做手术，不然如果出现什么意外，家属很可能以之前没有同意为由，要求追究医院责任。
据孕妇丈夫延壮壮的堂哥向财新记者介绍，马茸茸一家住在陕西省绥德县张家峰村，经济条件在村里属于“中等水平”，“男方家里有6孔窑洞、有车”，“从事物业管理工作”，不会为了费用高而拒绝做手术。
对于医院的说法，家属则强烈质疑。
在妻子马茸茸走出分娩中心，提出做剖腹产的要求之后，据延壮壮自述，“我二话没说就答应了”，是医生“进去检查后说马上就该生了，不需要剖腹产”。马茸茸母亲也告诉财新记者，医生说顺产的话马上就能生，剖腹产还需要再等一个小时，“我们想已经到最后一步了，能生出来了，应该和医生保持一致”。
按照一般医院的操作流程，若非紧急情况，医院建议实施剖宫产手术，都会要求患者或家属签署手术知情同意书。但延壮壮堂哥对财新记者表示，从马茸茸8月31日上午进入产房后，没有见到医生拿过任何书面文件，要求家属就同意剖宫产手术签字。
无人陪护？
另一个突出的疑问是产妇为何能脱离医院的看护而自杀。马茸茸丈夫延壮壮表示，家属很想陪同马茸茸进入产房，但不被允许，因此直到马茸茸从医院五楼坠落，都不知道产房里究竟发生了什么。
对此院方在6日凌晨发布的声明中做出了详细说明。
院方称，由于产妇是成年人且无精神病史，因此具备完全行为能力，即便在待产室内医院也无权限制其人身自由。而一般产妇顺产产程长达数小时，中途多数会起身在分娩中心外与家属谈话或散步助产。
院方还强调，事发当天，该产妇曾多次走出分娩中心与家属沟通，因此其最后一次走出待产室时，助产士未料到该产妇进入待产室对面的备用手术室跳楼身亡。事发时待产室内共有5名产妇，当班助产士在产房接新生儿，二线助产士在待产室内巡查各产妇产程进展。
对于陪护的助产和护理人员数量和其护理行为是否符合有关指引，院方未作出进一步说明。
2014年8月10日，湖南省湘潭县妇幼保健院发生过一起产妇死亡事件。据《南方都市报》报道家属无法接受产妇死亡的部分原因也在于，家人在产妇进入产房准备分娩后的很长一段时间里，对其情况都一无所知，等强行进入手术室后，发现里面空无一人，也没有看到产妇遗体。
看起来允许丈夫或家属进入待产室，似乎便于家属理解医院的诊疗行为，同时也有助于对产妇进行抚慰和照料，但实际情况往往比较复杂。在中国乃至世界上很多国家，关于丈夫或其他家属是否应该被允许进入产房的争论，一直持续了多年。目前大多数公立医院还是不允许丈夫或其他家属进入分娩区域。
无痛分娩困境
目前，关于医院在判断孕妇情况时，是否尽到了与医院水平相应的诊疗义务，并如实告知了患者和家属是否应当实施剖腹产，患者家属和医院仍持不同的说法，更多细节有待警方调查。也无法确定马茸茸自杀，是否与医院未实施剖宫产手术有关。
但对于剖宫产的适用情况，沃医妇产名医集团联合创始人、前北京协和医院妇产科副主任医师龚晓明对财新记者表示，“没有绝对的(胎儿)脑袋大要剖宫产的标准，如果通过B超(胎儿)体重超过4500克以上，会建议剖宫产”。
龚晓明还表示，一般需要剖宫产的难产都算是紧急情况，遇到紧急情况时，医生觉得有需要就实施剖宫产，“没有那么多时间解释”，也有些医院在顺产转剖宫产的时候，还需要再跟家属谈话、让家属签字，但他认为，当紧急情况发生时往往会措手不及。
但如果是非紧急情况，产妇仅仅因为疼痛而想要做剖宫产手术呢?龚晓明认为，疼痛不是剖宫产的绝对指征，即使在产妇要求的情况下，大多数医院仍不会进行剖宫产。尽管从尊重产妇意愿和权利的角度看，应当在这种情况听从其意见，但实践中医院需考虑更多因素。
财新记者发现，网上常见很多母亲回帖建议初产妇做剖宫产手术，认为产妇在麻醉效果下，能避免分娩的疼痛。但实际上麻醉效果过去之后，产妇仍会感觉到伤口疼痛，且已有很多医学研究表明，在剖宫产手术过程中，产妇发生羊水栓塞和血栓栓塞的风险会增加，可能会伤到孩子。
在医学界，被广泛推荐用于减缓产妇疼痛的技术，其实是无痛分娩，又名分娩镇痛。与剖宫产手术不同，分娩镇痛是指在产妇自然生产过程中，利用呼吸法、水中分娩等非药物性方法或硬膜外麻醉等药物性方法，尽量减少产妇分娩时的痛苦，让产妇在第一产程积攒体力，待宫口全开时能有足够力量完成分娩。
根据四川大学华西第二医院产科主任教授刘兴会2015年2月在《中国实用妇科与产科杂志》上刊发的文章，在欧美发达国家，有些国家的分娩镇痛率甚至可以达到80%。但在中国，于2004年12月19日发表在《人民日报》上的一篇文章提到，中国只有约一万名产妇享受到了无痛分娩的医疗服务，比例不到1%。榆林一院也不在能够提供此项服务的医院之列。
关于中国无痛分娩推广受挫的原因，曾有医生总结称，如果做无痛分娩，需要麻醉医生在产妇分娩过程中，持续监护产妇情况，工作时间较长，劳动强度极大，很多综合医院不一定具有足够的麻醉师来承担这项工作，而且一些地区甚至没有把无痛分娩列入医疗服务收费目录，使得医院无所适从。
但在马茸茸死亡事件曝光后，其产前遭遇的疼痛和精神折磨，再次引起了医学界对无痛分娩的讨论。龚晓明即评论称，应积极推进无痛分娩，“都21世纪了，何必像原始时代一样强忍疼痛分娩”。
患者自决权
据财新记者了解，在此次榆林产妇马茸茸死亡事件发生前，2007年北京市也曾发生过一起与剖宫产手术决策纠纷有关的孕妇死亡事件。这两起事件都引起了法律界及公众对患者诊疗决策的广泛讨论。
2007年11月，孕妇李丽云因肺炎陷入危险，处于意识模糊状态，医生认为应该立马实施剖腹产手术。按《医疗机构管理条例》第33条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字”。
但李丽云的丈夫肖志军拒绝签字，坚持用药治疗，最后李丽云因严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。事后李丽云父母认为医院对李丽云的死有不可推卸的责任，遂向法院提起诉讼。北京市第二中级人民法院判决称，朝阳医院已履行了医疗方面法律法规的要求，不构成侵权，但应补偿死者李丽云家属10万元。
与李丽云死亡案件相比，此次榆林孕妇之死的情况有所不同。从孕妇死亡所涉医院、家属的情况声明看，孕妇马茸茸生前曾明确要求实施剖宫产手术，对此上海市海上律师事务所律师刘晔分析称，孕妇既然有能力表达自己的意愿，“本人清醒的”，医院应给予尊重，而且医院如果也认为孕妇有必要做剖宫产手术，那为什么还要坚持让家属同意。
在2009年通过的《侵权责任法》中，第五十五条明确规定，“医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”;如果“不宜向患者说明”，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
对此中国政法大学证据科学研究院教授刘鑫表示，分娩手术因为胎儿是父亲和母亲的，需要考虑家属的意见，但创伤是发生在母亲身上，因此如果患者和家属意见不一致，还是要尊重孕妇本人的意愿，“还是要听产妇的”，患者本人的决定权是受法律保障的。
但现实情况中，很多医院还没有树立尊重患者自主权的法律意识，即便医院有法律顾问，也没有很好地参与医院活动，只在医疗纠纷发生后才介入。刘鑫以榆林孕妇死亡事件为例进一步分析称，如果家属和孕妇出现了不同意见，就应当让医院法律顾问介入，让医务人员了解相关法律规定，这样便于医务人员作出判断，事后也能避免很多纠纷。
在刘鑫看来，很多医院会建议产妇，在产前把决定权委托给丈夫或其他亲属，但如果孕妇已经明确作出想要做剖宫产手术的意思表示，之前的“授权委托书就是无效的”，医院若因家属不同意而拒绝给孕妇做手术，其做法“从法律上肯定是有问题的”，违反法律对患者自主权的规定。
财新网记者 刘佳英 盛梦露 黄晨 实习记者 王一妃
