“涉及照护保险基金案件明显下降，基本照护保险制度让越来越多失能家庭享受到实惠。”4月18日，南通市崇川区检察院检察官从南通市医疗保险基金管理中心（简称市医保中心）了解到：2022年以来，市医保中心已成功处理四件多领照护保险金案件，追回保险金共计七千多元。其中，检察机关参与两起案件行政争议实质性化解，并探索建立医保基金监管领域检察监督与行政执法协作配合机制，确保照护保险基金安全运行。
孟老太和朱老太生前均系南通市基本照护保险参保人员，2020年11月、2021年4月，两位老人先后去世，但因照护服务机构和家属没有及时上报死亡信息，造成照护保险基金在参保人员死亡后继续发放数月。作为基金发放和监管部门，市医保中心曾多次催促老人家属退还多领的照护补助费。
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“没有人告诉我们要为家里老人申报死亡信息。”此外，两个老人的家属还对定点照护服务机构提供的医疗服务质量不满，拒不退还照护补助费。2022年2月，市医保中心通过行政决定，要求家属退还多领取的照护保险金一千多元，但家属仍不予配合。
“检察机关有法律监督职能，立场也中立公正。”面对这样两起行政案件，市医保中心来到南通市崇川区检察院，寻求解决方案。因为涉及行政纠纷，检察机关民事行政检察部门受案并介入调查。
检察官从市医保中心了解到，2017年1月1日南通市制定《南通市基本照护保险实施细则》，全面建立基本照护保险制度，成为社保的“第六险”。这项保险针对的是瘫痪、中风等失能老人以及其所在的家庭，能减轻家庭负担和经济压力。
“由于所涉金额不高，通过诉讼追回，程序复杂，故此类情形容易被搁置处理。”检察官发现，由于医保中心获悉参保人死亡信息滞后，参保人员家属不及时上报等原因，实践中存在继续领取照护补助，侵占医保基金的违法情形。检察机关认为，两件案件可以走行政争议实质性化解的路子，没有必要把时间精力耗在冗长的诉讼程序上。
为深入了解案件，检察官赶赴辖区派出所查询两名死者家庭关系，通过社区和死者家属取得联系。检察官查明，死者孟老太的老伴王某健在，死者朱老太后事由其孙子陈某全权处理，两家多发的照护保险金应当分别让王某和陈某退还。据此，检察机关建议市医保中心重新确定照护保险金追偿对象，为有效开展争议化解打下基础。
“群众的事情法理要说清，人情要给足。”为了让行政纠纷化解更“接地气”，检察官和经验丰富的网格员一起入户，面对面和死者家属“唠嗑”。2022年5月，在检察官见证下，市医保中心向死者家属送达了《退回多领照护保险待遇的通知》和《处理决定》。检察官为死者家属解读医保政策，释明拒不退还的法律后果，对家属的意见和建议认真倾听，现场解答。最终，两名死者家属均当场履行退还义务。
案件虽小，事情不小。南通是著名的长寿之乡，老龄化背后是越老越多失能家庭，照护保险这样的好制度怎样才能落实好？检察机关梳理当地医疗照护保险金监管漏洞产生的原因，牵头市医保中心、区公安分局、街道办事处和社区四级部门，共同完善照护保险制度，建立参保人员死亡信息共享和通报机制，确保照护保险基金安全运行。同时，针对死者家属提出的问题，检察机关督促医保基金监管单位，切实提高定点照护服务机构的服务水平，促进社会照护产业规范、健康发展。目前，全市定点照护服务机构失能照护服务评查整改正在进行中。
南通市崇川区人大代表、陈桥老年爱心护理院院长朱义长期关注国家养老政策和制度，他认为检察院为老年人做了“大好事”。“照护保险金要用在最需要的地方，司法力量来保障，每个失能家庭都是受益者。”
校对 盛媛媛
